Investigación 2

Sistema de referencia-contrareferencia de pacientes

 SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Dr. José R. García Serven (*)
La demanda creciente de atención médica en la población, la evidente transición epidemiológica, la necesidad creciente de incrementar la calidad y cantidad de los servicios de atención médica que se ofertan a la población, la baja y deficiente dotación de recursos en muchos establecimientos de salud, ha hecho de la referencia y contrarreferencia de pacientes un procedimiento, un modelo, un sistema o simplemente una estrategia administrativo asistencial de mucha importancia, que al estar bien implementado, permite el desplazamiento “justificado” del enfermo hacía establecimientos con mejor o mayor capacidad de respuesta a las necesidades del paciente y ubicados en los distintos niveles de atención ,en un todo y siempre de acuerdo con la naturaleza y severidad de su proceso patológico y no como una práctica de “enviar enfermos “ a cualquier otro establecimiento, sin responsabilidad institucional de quien lo remite .Es decir que representa la transferencia o traslado de pacientes entre los distintos establecimientos de una red asistencial.
Por referencia se entiende, la derivación del paciente entre un establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de mayor, menor o igual complejidad en la asistencia, complementación diagnóstica o terapéutica debido a que los recursos propios y disponibles de primera atención no permiten dar repuesta a las necesidades del paciente, en especial cuando estas requieren la intervención de personal especializado y tecnología avanzada y como contrarreferencia, la derivación de los pacientes en sentido inverso, en el cual se reenvía al establecimiento que refiere la información sobre los servicios prestados y las respuestas e indicaciones a las solicitudes de apoyo asistencial. Criterio este último que también se interpreta como referencia, cuando desde un nivel de alta complejidad se remite al enfermo a uno de menor nivel, en función de necesitar cuidados mínimos para su recuperación ante la naturaleza no compleja de su patología, o cuando se busca descongestionar los niveles de alta complejidad, sobre todo cuando se le vincula con los costos de atención dispensada.
Su objetivo persigue articular los establecimientos de salud según niveles de atención y grados de complejidad, ofreciéndose al usuario los servicios de atención en un nivel de recursos y tecnologías adecuada a sus necesidades, aplicando criterios de oportunidad, eficiencia y eficacia, para que de esta forma “al nivel adecuado llegue el paciente adecuado”.
Toda referencia incluye el intercambio de información, el apoyo técnico administrativo y la supervisión y análisis periódico de la dinámica y funcionamiento de la red asistencial y demostrar, así, la capacidad conjunta ó compartida de los establecimientos en satisfacer la demanda de atención a la población y las oportunidades como estas se realizan, para evitar sobresaturación o subutilización de los establecimientos y servicios que se ofertan.
Por ello es necesario que el Equipo de Salud tome interés en su significado, en base a una recolección apropiada de toda información que refleje el uso adecuado de lo médico asistencial y de sus recursos, en cuanto a demanda y oferta se refiere, de las condiciones patológicas, sociales y económicas del paciente; para lo cual debe disponer de normas y formatos de uso obligatorio que faciliten el estricto cumplimiento de los objetivos del sistema y determinar la capacidad resolutiva de los establecimientos, de forma que ambas estrategias – referencia y contrareferencia – resulten relevantes, sobre todo en la “descuidada” contrarreferencia por parte de los establecimientos receptores.
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Se requiere a su vez la identificación demográfica de la población del área de influencia para determinar el origen geográfico (residencia) del usuario, asi como recabar el tiempo medio y distancia del traslado desde el establecimiento de atención de primer contacto hacia el establecimiento receptor, lo que se conoce y debe estar presente en todo el proceso evaluativo, como isocrónia, es decir la medición del tiempo y distancia que ocurre en un traslado y que puede hacerse tanto para el establecimiento en su conjunto como para alguno de sus componentes: los servicios ambulatorios, emergencias o los ingresos a hospitalización. Por ello resulta importante que los formularios en uso resuman la historia clínica “primaria”( el o los diagnósticos presuntos, los tratamientos aplicados, los exámenes solicitados) y en especial la condición social del paciente referido.
De esta manera se implementa una mejor forma de brindar accesibilidad y continuidad a la atención dispensada desde un nivel primario hasta un nivel mas complejo, donde se le ofrezcan alternativas médicas viables que le permiten recibir la asistencia que exigen sus necesidades de salud, donde se requiere además, determinar las condiciones y operatividad de los mecanismos de traslado y transferencia de pacientes, incluyendo aquellos aspectos relacionados con las oportunidades de atención y la consecución de “cupo” en los servicios que se ofertan dentro de la red asistencial.
Con los nuevos avances tecnológicos, este procedimiento de referencia-contrarreferencia se puede apoyar en la Telemedicina (Internet) , que permite la atención a distancia en tiempo y para lugares inaccesibles, un apoyo asistencial con personal de experiencia y fuera del área geográfica del paciente. Apoyo que reduce cualquier traslado no urgente y de fácil resolución y aun la de aquellas urgencias donde este en peligro la vida del paciente, si su traslado desmejora sus condiciones patológicas. A la vez con su uso se pueden reducir los costos de atención, si se emplean los recursos disponibles del establecimiento de origen, conjuntamente con las del establecimiento receptor (en el país existe una experiencia positiva en el Estado Amazonas, con el proyecto MANIAPURE de la U.C.V. y la Universidad “Santa María”, para la asistencia de la población indígena ubicadas en lugares geográficas inaccesibles, con patologías y nivel de salud complejo y que no pueden beneficiarse de elementales tecnologías y recursos profesionales especializados)
Las bondades de aplicar las estrategias de referencia-contrarreferencia son útiles, si las mismas se consideran dependientes del modelo de atención que se quiere implementar, por lo que ello representa en cuanto al volumen de pacientes asistidos y referidos o como alerta hacia aquellos polos de atracción asistencial por el prestigio que presentan ciertos establecimientos y especialidades médicas, porque continúa siendo cierto, que la población solicita servicios en niveles de atención que no les corresponde, lo que genera una distribución irregular de las cargas de trabajo, con sobre o subutilización de recursos e inconformidad en los prestadores de servicios y aun en los usuarios, lo que obliga a tomar y aplicar criterios en cuanto a potenciar, reestructurar o reorientar los recursos asignados y disponibles en función de la demanda y satisfacción de las expectativas de la población usuaria.(anexo 1 y 2 ) .

REQUISITOS:
• Establecer normas y procedimientos (manual) que faciliten el uso adecuado de las estrategias de referencia-contrarreferencia.
• Diseño, elaboración y uso obligatorio de formatos tanto para la referencia, como la contrarreferencia, que aseguren la continuidad asistencial ( anexos 3-4 y 5 ) .
• Oportuna información y comunicación entre los establecimientos que conforman la Red.,coordinando los recursos asistenciales (oferta) de acuerdo a la demanda y necesidades de la población
• Evaluación permanente del funcionamiento del Sistema.
• Acogerse a las normas y respetar los criterios de Urgencia, Emergencia e interconsultas.
• Optimización de los medios y mecanismos de transportación (Isocrónia).
• Considerar y respetar los criterios sociales y culturales del paciente y justificar la remisión, siempre y cuando se ajuste a sus condiciones patológicas.
• Construcción de indicadores de gestión, aplicados al modelo y estrategias asistenciales.
• Control y evaluación de los responsables operativos del sistema, en cuanto a las condiciones que obligan a la referencia del paciente.
• Mantener un listado de las patologías que se deben referir, distribuidos según los recursos disponibles de cada nivel de atención.
• Optimizar los recursos para ajustarse a las exigencias del paciente de acuerdo a sus necesidades de salud .
• Contar con recursos financieros necesarios para su funcionamiento, de acuerdo al tipo y cantidad de servicios que se ofertan.

VENTAJAS

• Prestación médico asistencial adecuada al usuario, en el nivel de atención de acuerdo con sus necesidades de salud, con la debida oportunidad, eficiencia y eficacia.
• Dirige, orienta ,vigila y fortalece la red de servicios de salud al comportarse el modelo, estrategia o sistema de referencia-contrarreferencia, como verdadero sistema integrador de la atención médica enfocada a la demanda.
• Evaluación del sistema a través de indicadores sustentados y elaborados para optimizar el procedimiento, evitando subregistros y propiciando la interrelación entre los establecimientos que conforman los niveles de atención.
• Disminuye los tiempos de espera, evitando desplazamientos inútiles y consultas innecesarias.
• Simplifica los trámites de remisión, recepción, egresos y reenvío del paciente al establecimiento de origen.
• Asegura el seguimiento del paciente, longitudinal y global, hacia una atención justificada, oportuna e integral
• Garantiza al paciente, que una vez ubicada y percibida su necesidad asistencial, se le brindará la atención necesaria y requerida según sus expectativas médicas.
• Aprovecha la oportunidad para educar y orientar, tanto a los usuarios , como al equipo de salud, en cuanto al uso adecuado de los recursos que se le ofertan.
• Reduce los costos de atención cuando la referencia reúne todos las exigencias asistenciales y administrativas.
• Fortalece la red primaria de atención como auténticos gestores de la atención sanitaria oportuna, protegiendo al usuario en lo asistencial, social y cultural.
• Evita muertes injustificadas, por su oportunidad y continuidad de la asistencia, siempre que se responda a los perfiles epidemiológicos de la población.

DESVENTAJAS

• La resistencia que presente el paciente al momento de referirle, en repuesta a sus patrones culturales , al alejarlo de su hogar y grupo familiar.
• Actitudes asumidas por el prestador de servicios en el nivel receptor, al considerar la referencia como sobrecarga asistencial y en el nivel que refiere, por considerarse descalificados en su intención de poder dar solución a los problemas que aquejan al paciente.
• Aumento en los costos de atención, al no cumplirse los procedimientos administrativos.
• Resistencia en los establecimientos referentes, por considerarse afectados en su autonomía de gestión, al no entender que el sistema intenta la cooperación, en cantidad y calidad, entre los niveles y sus establecimientos, al evitar el rechazo o la retención no justificada de pacientes.
• Ausencia comprobada de formatos y normas para el envío y reenvío de pacientes al nivel de atención adecuado.

El sistema, modelo o estrategia, permite el flujo y contraflujo de pacientes, de exámenes y hasta de personal de apoyo, siempre que se corresponda y se fortalezca la cooperación y comunicación entre los establecimiento y sus niveles de atención. Lo que permite a su vez la generación de conocimientos, el intercambio de experiencias, recursos, tecnologías y racionalización de los recursos en función del paciente, lo que bien podría instrumentarse e institucionalizarse como un Sistema Gestionado de Salud o como una Gestión Compartida entre los establecimientos que conforman la red médico asistencial

DEFINICIONES CONCEPTUALES

*Demanda real de referencias: aquellos pacientes que previa evaluación médica, necesitan ser referidos para recibir asistencia profesional y tecnológica especializada de mayor complejidad.
*Demanda artificial de referencias: aquellos pacientes que por la poca experiencia de quienes le asisten o por comportamiento actitudinal negativo del prestador de servicios, al mostrar desinterés en el manejo del paciente o ser “complaciente ” al referido a otro nivel de atención sin justificación.
* Auto referencia: decisión personal del paciente de acceder a servicios que se le ofertan y recurrir a establecimientos que le ofrezcan asistencia y confianza en los procedimientos y como tal llenan sus expectativas asistenciales.
* Remisión de pacientes: procedimiento por el cual se transfiere la atención de la salud de un usuario a otro profesional o establecimiento, con la consiguiente transferencia de responsabilidades sobre el cuidado del mismo.
* Cadena de Transferencia: se refiere a la sucesión de profesionales o instituciones por la que pasa un paciente, al recorrer diversos y distintos establecimientos en búsqueda de que le sean satisfechas sus necesidades médicas.
* Tiempo de Espera: el tiempo que se sucede, desde que el paciente llega a la consulta, para la cual fue citado, una vez cumplidos los requisitos exigidos, para ser atendido por el personal correspondiente (asignado).
* Lista de Espera: cuando el paciente solicita servicios que se le ofertan y estos no se le pueden brindar oportunamente en el momento que lo solicitó, para lo cual se le inscribe en un documento (lista) y se le cita para su atención , en lugar, fecha y hora, previo su consentimiento y aceptación.
* Cita: procedimiento administrativo-asistencial que se establece cuando el establecimiento, servicio o consulta otorga al usuario una fecha y hora para ser atendido y asistido.
* Capacidad resolutiva: grado de repuesta satisfactoria que las unidades prestadoras y productoras de servicio le brindan al usuario una asistencia oportuna y de calidad, para resolver sus necesidades y expectativas percibidas.
* Triaje ( Triage) : consulta que se realiza en aquellas pacientes de primera vez, o en los servicios de urgencias, donde es asistido y derivado, por las condiciones de su patología, a otras consultas o servicios para su completa asistencia.
Por lo cual resulta ser una consulta rápida, por la cantidad de pacientes que deben atenderse, pero que requiere de personal calificado y reunir elementos básicos de rendimiento y eficacia. No es una consulta para “repartir” pacientes o de regresarlo a su domicilio por rechazo.

SUS INDICADORES :

1.-Porcentaje de referencias respecto al total de consultas, por unidad de tiempo:

referencias / total consultas x 100

2.-Porcentaje de contrarreferencias respecto al total de referencias, por unidad de tiempo:

contrarreferencias / total de referencias x 100

3.- Porcentaje de referencias adecuadas:

referencias adecuadas / total de referencias x 100

4.- Porcentaje de referencias por causa justificada:

referencias justificadas / Total consultas x 100

5.- Porcentaje de referencias oportunas:

referencias oportunas / total de referencias x 100

6.- Distribución porcentual de referencias por Especialidad o por Servicio:

referencias por especialidad o servicio / total de referencias x 100

7.- Distribución porcentual según motivo de referencia:

referencias según motivo / total de referencias x 100

8.- Porcentaje de referencias que fueron recibidas en la unidad receptora:

referencias recibidas / referencias enviadas x 100

9.- Distribución porcentual de referencias, según unidad productora de servicios,
(U.P.S.) :

referencias x u.p.s. / total de referencias x 100

10.- Capacidad resolutiva cuantitativa :

consultas realizadas / total de consultas + consultas rechazadas

11,. Capacidad resolutiva cualitativa:

consultas realizadas – pacientes referidos / total consultas

12.- Tasa de cobertura:

personas que hacen uso de un determinado servicio x número de personas que
tienen esas necesidades

Tasa que no debe entenderse como extensión de uso, ya que esta se define como la proporción –parte- de la población que usa los servicio independientemente de si las necesita o no.

En todos los casos, los excesos manifiestos y repetidos de pacientes referidos deben producir una alerta importante y una investigación de la situación, en base a una revisión y evaluación de las historias clínicas y por la información que suministre el equipo de salud y los propios pacientes.
Los bajos índices de referencias, así mismo deben llamar la atención , porqué pudieran significar una prestación de servicios deficientes o situaciones “creadas” por el propio paciente según sus patrones culturales, por inadecuada comunicación entre los niveles y su capacidad resolutiva La referencia de pacientes debe corresponderse con un numero significativo de contrarreferencias, estimadas estas en 80 a 85%
De allí el interés que tienen las autoridades directivas y operativas, en revisar periódicamente las causas y motivos de referencias ocurridas en su establecimiento.

Referencias Bibliográficas

1.-Barragán Avila y colab. (1994) Elementos conceptuales sobre la red de servicios en salud. Dirección de Atención a las Personas. Antioquía .Colombia
2.-Colombia, Ministerio de Salud ( 1993). Seminario –Taller Latinoamericano de Urgencias en salud.-Medellín,Colombia
3.-Errasti, Francisco (1996) Principios de gestión hospitalaria. 2da. Edit.. Madrid., McGraw-Hill Interamericana
4.-García Serven, José R. (19939 Indicadores de Gestión d para Establecimientos de Atención Médica. Disinlimed. Caracas, Venezuela
5,.OMS./WH/HST (1997) Cooperación para el fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud. Washington, USA.
6.-OPS/OMS (2002) Nuevos modelos de Gestión Pública.-Caracas.,Venezuela
7.-Varo, Jaime (1994).Gestión estratégica de la calidad en los servicios sanitarios. Un modelo de gestión hospitalaria. Edit.. Díaz de Santos. Madrid,España

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